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佐渡奉行公務扱
御切米手形認め方之事
〈用紙程村弐つ切少しせまく 請取申夏御借米之事〉
米合(高千俵内)弐百五拾、俵者 〈但三斗五升入〉
右是者当夏為御借米請取申所実正也、仍如件、
文政八酉年五月 泉本(佐渡奉行)正助印
安井平十郎殿 野呂弥右衛門殿