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柳営諸旧例的

改名〈願伺〉之部
同年〈○文化二年〉八月廿九日
養父剃髪伺 寄合 秋山十右衛門
私養父大周儀、剃髪仕度旨申聞候、依之此段奉願候、以上、
八月廿九日 寄合 秋山十右衛門
御附札、可為伺之通候、